近年来，浙江省坚持“保基本、强基层、建机制”基本原则，将乡村医疗体系建设纳入医药卫生体制改革的重要内容，不断加大财政投入，健全基层医疗机构布局，筑牢基层分级诊疗“网底”。截至2021年12月，浙江全省共有基层医疗卫生机构3.3万个，其中乡镇卫生院1055个、社区卫生服务中心502个、社区卫生服务站4157个、村卫生室1.12万个、诊所（门诊部）1.6万个；全省基层医疗机构（除诊室、门诊部外）拥有在岗卫生人员数为11.85万人，其中医师4.78万人，护士3.01万人，药剂和医技1.45万人，乡村医生7987人；城乡每万居民有0.68名中医类别全科医生，社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医类别医师占比分别达到20.39%和17.2%。但调研发现，提升基层防病治病能力仍面临三方面问题，待进一步解决。

第一，基层医疗队伍建设“软缺陷”依然存在。

一是基层现有医疗卫生队伍“年龄大、能力弱”。 以绍兴市为例，该市村级卫生人员整体呈年龄大、学历低、职称低等特点，60岁以上占56.5%，中专以下学历（含高中）占34.7%，初级职称占47.1%，47.9%人员无职称。又如宁波市象山县，该县具有助理执业医师及以上资格的乡村医生仅37人，仅占乡村医生总数19.7%；在职在岗乡村医生184人，较2004年首次注册时232人下降26.1%，且其中106名乡村医生年龄已超过60周岁，占比高达57.6%，乡村医生队伍萎缩、结构失衡现象日益凸显。

二是基层医疗卫生机构人才“招引难、难留住”。一方面，城市虹吸效应的作用下，城乡生活水平、工作环境差距越来越明显，基层卫生院的吸引力越来越弱。2021年，宁波市北仑区基层医疗机构共推出3批次卫生专业技术人才招录计划共150名指标，但实际招录仅92名，指标使用率不足2/3。另一方面，村级全科医生工作任务繁重，但薪资待遇、职业前景却并不乐观，由此导致流失率过高。如宁波市象山县红十字台胞医院医疗健康集团为二甲医院，位于该县石浦镇，距离县城中心车程约40分钟，近3年来该集团招录预防医学、公共卫生人员等10人，截至目前已有6人跳槽至其他医院，离职率高达60%。再如，绍兴市柯桥区稽东镇社区卫生服务中心因地处柯桥南部山区，相对偏远，招聘新职工存在报名人数不多、到岗后留岗时间短等普遍性问题，且收入相对较低。近两年来，共有5名工作人员申请调动，岗位涉及临床、医技、护理等岗位。

第二，基层医疗基础设施“硬实力”依然偏弱。

一是专业科室建设不足。由于人员、设施等条件限制，基层卫生院无法设置外科、产科、内分泌科等各类专科科室，导致只能“防部分病、治部分病”。如宁波市宁海县大佳何镇卫生院目前仍只有全科门诊，没有耳鼻咽喉科等相关科室。今年5月11日上午，一村民耳朵流脓，疑为外耳道感染，只能前往县综合性医院诊治。

二是检测医疗设备不足。基层医疗机构普遍存在设备老旧落后等问题，影响诊疗精确度。以温州市为例，该市基层医疗卫生机构万元以上设备总价值8.67亿元，仅占该市所有医疗机构万元以上设备总值（102.05亿元）的8.5%；其中，万元以上设备1.13万台，仅占该市所有医疗卫生机构万元以上设备总台数（7.81万台）的14.43%。再如，嘉兴市南湖区建设街道社区卫生服务院，该院共有2台彩超设备，其中1台于2005年购置，已超报废年限、清晰度较低，另外一台于2015年购置，清晰度也不高，专家到基层会诊时多次反馈受到设备精确度制约。又如，绍兴市柯桥区稽东镇社区卫生服务中心，现有2台彩超设备，其中一台购置于2015年，主要用于体检，清晰度较低，时常出现开不了机的情况，影响体检效率和群众满意度；另有1台DR，购置于2015年，用于门诊及体检，长时间使用后机器易发热，存在安全隐患，服务器、胶片打印机经常卡顿故障，影响群众就医体验。

第三，医保、药品、多点执业等政策发挥“分流器”作用不够充分。

一是基层卫生机构药品供应受限较多。根据目前《新医保目录》《基本药物目录》，药品采购均实行“一品双规”， 即同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，由此导致基层医疗机构可用药品种类不多，很多时候难以满足就医群众需求。如宁波市民李先生因患高胆固醇血症，在其居住地的镇海区招宝山社区卫生服务中心，只能配到齐鲁制药的国产阿托伐他汀钙片，对病情治疗效果一般，须到上级医院购买其长期服用的进口立普妥。又如嘉兴市秀洲区新城街道李某反映，因新城街道卫生院没有盐酸哌唑嗪片这类抗高血压药，其只能前往大医院配药，但其已70岁高龄，行动很不方便。

二是医保杠杆作用发挥不充分，病人向基层转诊意愿不强。为推进分级诊疗，各地通过加大医保差别化报销比例的方法引导患者到基层卫生院就诊。但现有医保政策在不同层级医院间的报销比例差别并不明显。以绍兴市为例，无论是城镇职工医保还是城乡居民医保，区级医院和基层医疗机构报销比例差别仅5-10个百分点，难以有效引导患者分级诊疗。

三是多点执业细化政策不清晰。为引导医疗服务医师资源下沉基层，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）明确鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，但目前对于医生多点执业后人事管理、医疗责任等方面配套政策尚不明晰，医生下沉基层开展多点执业方式多为零散的坐堂形式，在提升基层防病治病能力方面效果不佳。如宁波市镇海区人民医院反映，其与上海复旦大学附属妇产科医院合作，引入妇产科专家至该院开展多点执业合作，但由于目前医生多点执业具体配套政策尚不明晰，且专家年度考核由其人事工资关系所在单位负责，因此专家需要频繁两头跑动，坐诊时间难以固定，患者就诊体验较差，医疗服务能力提升效果不佳。

为此，建议：

一、激活基层医疗队伍活力

1.加大基层医卫人员培训力度。建议由卫生健康委牵头，财政局、人力资源社会局、教育局、医保局配合，进一步加强基层医卫人员培训工作，可以依托医联体，以农村常见病、多发病诊疗技术和慢病管理为重点，通过上级医院专家帮扶、定期下沉坐诊和基层人员上挂进修等途径，努力提升基层医疗机构人员的服务诊疗能力与技术。

2.创新基层医卫机构用人机制。建议卫生健康委、教育局牵头，人力资源社会保障局、财政局配合，实施“县招镇管村用”的乡医管理模式，加强县管乡用和乡聘村用，将乡村医疗卫生人员纳入县域医疗卫生人员管理，并建立县乡村上下贯通的职业发展机制。对公开招聘的人员，由乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）派往村卫生室工作的，可规定在村卫生室连续服务期限不得少于8年。对全科、妇产、儿科、公卫、中医、康复、精神等紧缺专业的，可简化招聘程序；条件艰苦或面向中高级专业技术人员的基层医疗卫生机构招聘，可根据实际需要和人员资质，适当放宽学历、年龄等招聘条件，采取适当降低开考比例，通过采取笔试、面试或直接考核等方式公开招聘。

3.实施基层医卫机构倾斜政策。一是可明确全科专业住院医师规范化培训合格、取得中级职称后在乡镇卫生院连续工作满 10 年的，经基层职称评审组考核认定，直接取得副高级职称；在基层医疗卫生机构累计工作 25 年以上且仍在基层医疗卫生机构工作的在岗执业医师，可以直接申报基层卫生系列高级职称。二是可单独设立基层职称评审组，对基层一线卫生专业技术人员实行“定向评价、定向使用”，取得的职称限定在基层有效。三是可规定省、市级医疗卫生机构卫生专业技术人员（医、药、护、技）聘任中级职称前，须到县级及以下单位累计服务1年以上；晋升高级职称前，须到县级及以下单位连续服务1年以上，累计服务2年，以此推动优秀人才向基层流动、向山区农村流动。

二、加大基层医疗基础设施投入力度

1.持续深化基层医疗机构标准化建设。建议卫生健康、发改、财政局、人力社保、医保等部门联合出台基层医疗卫生机构建设标准和管理规范，按照基层医疗机构标准化建设要求，加大财政支持力度，完善医疗基本设施配备，支持引进智能化辅助诊断检查设备，推动医疗业务用房、医疗设备、卫生信息化等基础设施提档升级，提升基层医疗卫生机构综合服务能力。合理设置标准化村级医疗卫生机构，建立以村卫生室为主体，巡回医疗、远程医疗等服务覆盖为补充的村级医疗卫生服务体系，提升区域诊疗服务整体能力水平。

2.大力推进医共体建设。更好发挥医共体龙头医院的帮扶作用，在医共体分院实施以心脑血管、康复、护理、长期照护、安宁疗护等为主的联合病房，医共体建议实行垂直管理，通过“设备、人员、业务、绩效”四统筹，实现病房建设标准化、管理规范化、服务同质化、考核一体化，更好提升区域诊疗服务能力。深化以高层次医学人才领衔的基层名医工作室和“一机构一特色”的基层特色科室建设，培育一批深耕基层的医疗技术人才，促进基层名医名科建设。

3.数字赋能基层卫生健康。建议卫生健康、财政、大数据、发改、建设等部门联合，以地级市区域卫生健康信息平台为支撑，深度对接区域医疗、公共卫生及其他健康相关信息平台，集合公安、民政等多部门数据资源，推进全市老年慢病数字健康新服务，逐步建立涵盖“患者管理、人群管理、健康管理、业务管理”四大管理体系的全民健康数字化管理新模式，推动老年慢病数字健康新服务迭代升级，由老年“两慢病”推广到全人群，实现全人群“精密智控、精准施策、闭环管理”的数字化卫生健康治理新机制全覆盖。分批次打造智慧化村卫生室（社区卫生服务站），符合条件的基层医疗卫生机构实现未来社区（未来乡村）健康场景、智慧化社区卫生服务站（村卫生室）分级建设全覆盖。

三、进一步发挥政策杠杆作用

1.加强药品供应保障。推动医联体用药协调联动，促进上下级医疗机构用药衔接，根据本区域常见病、多发病、慢性病等用药需求，遴选循证证据充足、临床用药频度高、剂型规格规范的上下用药衔接目录，丰富基层医疗机构药品种类，为基层首诊、双向转诊，小病在基层、康复在社区提供用药保障。

2.更好发挥医保政策的杠杆作用。建议医保、财政、卫生健康联合调整完善医保报销政策，按照“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”要求，合理拉开基层医疗卫生机构和其他医疗机构的报销比例，引导居民常见病、多发病在基层就诊。出台激励患者在基层医院进行各项医技检查项目（CT、彩超、心电图等）的医保激励政策，并通过医联体协作和上级医院协助诊断等方式增加诊断的准确性，提升患者的满意度。建议建立基层医疗卫生机构医疗服务价格动态调整机制，设立体现基层卫生特点的巡诊、家庭病床、健康管理等医疗服务价格项目，合理体现基层医务人员技术劳务价值。

3.优化细化多点执业政策。对《执业医师法》等相关法规政策进行修订完善，明确执业机构和医师之间的权利和义务分摊机制，如薪资报酬、医疗责任保险、医疗责任划分、医师执业安排、执业期限等。完善医师多点执业保障政策，支持城市二级及以上医院在职或退休医师到乡村基层医疗卫生机构多点执业，开办乡村诊所，鼓励引导医师资源下沉基层，充实乡村医疗卫生人才队伍。