民间借贷纠纷案件要素表

绍兴市柯桥区人民法院

民间借贷纠纷案件要素表

（2015 ）绍柯初字第号

当事人/代理人：
为了帮助您更好地依法参加诉讼，保障您的合法权益，亦为提高民间借贷纠纷案件的审判效率和确保裁判公正，根据《中华人民共和国民事诉讼法》关于诚信诉讼原则等规定，特发送此表。此要素表所涉内容是起诉状或答辩状的进一步补充和细化，您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要内容，也是法院查明案件事实所需，请如实填写并及时提交。为便于理解和掌握表格所列各项要素内容的填写方法，您可以参考我院立案诉讼服务中心提供的范例。

绍兴市柯桥区人民法院

请如实填写以下内容：

一、基本情况

1.原被告双方关系：

2.原告职业、收入情况：

3.被告职业、收入情况：

4.借款用途：

5.出借资金来源:

二、合同情况（如有多份，按时间顺序填写）

6.有无签订借款合同:

7.有无出具借条、欠条、借据等债权凭证：

8.约定的借款金额：

9.约定的借款期限：

10.约定的借期利率、利息支付时间和方式：

11.约定的逾期利息或违约金、支付时间和方式：

12.有无担保、担保人、担保方式（抵押、质押的，注明财产名称）：

三、履行情况（如有多笔，分笔填写）

13.实际交付的借款金额、时间、地点、方式等：

14. 有无预扣利息、预扣的金额：

15. 借款人已还款金额、时间、地点、方式等：

16. 已归还本金、支付利息、违约金或其他任何名义的款项金额：

17.有无案外人代为支付借款：

18.有无案外人或担保人代为收取借款：

19.有无案外人或担保人代为归还借款：

20.有无案外人代为收取还款：

21.出借人或案外人对还款有无出具收条：

四、其他情况

22.出借人有无向借款人或保证人催要、催要的时间和方式：

23.被告联系方式，是否下落不明，何时开始无法联系被告：

24.本案借款是否涉及刑事案件、侦查机关名称及立案时间

25.本案借款是否其他债务转化所形成：

26.需要说明的其他事项:

我承诺：以上所填内容属实，如作虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。

原（被）告签名：

代理人签名：

年月日

注：1.如借贷事实复杂，可以另行附页填写；

2.本表有些项目可能与您的案件不符，可以填写“无”。

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